„Fundacja Dla Dobra Wspólnego”
25-502 Kielce
Ul. Planty 16A
Oświadczenie osoby pobierającej zapomogę
1. Nazwisko: ………………………………………………………..
2. Imię: ……………………………………………………………...
3. Data urodzenia: …………………………………………………..
4. PESEL ……………………………………………………………
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ……. osób oraz, iż w ostatnich trzech miesiącach* dochód netto na 1 członka rodziny w wyniósł ……………..zł
Niniejszym oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłam(em) zgodnie z prawdą i świadoma(y) jestem odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
……………………………….
Podpis osoby składającej oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym oświadczeniu w celach niezbędnych do realizacji zadań statutowych „Fundacji Dla Dobra Wspólnego”.
……………………………….
Podpis
*miesiące poprzedzające datę wypłaty zapomogi
